Abdominoplastika je piata najčastejšia operácia v estetickej chirurgii. Plastika brušnej steny sa robí nielen z estetických dôvodov, ale často i zo zdravotných indikácií. Previsnutá koža s výraznejšou vrstvou podkožného tuku pôsobí esteticky nevzhľadne, často sa spája s rozostúpenými priamymi brušnými svalmi. Rozostúpenie priamych brušných svalov spôsobuje, že tieto svaly zmenšujú svoje napätie v strednej čiare, čo vedie k oslabeniu steny brušnej a k jej vyklenutiu. Ochabnutá brušná stena môže byť príčinou oslabenia brušného lisu, čo sa môže prejaviť tráviacimi problémami. U obéznych ľudí vytvára uvoľnená koža na bruchu previs, koža sa zaparuje a vznikajú zapareniny a ekzémy. Obzvlášť po veľkej redukcii hmotnosti vznikajú enormné kožné previsy. V takýchto prípadoch je plastika brušnej steny vhodná aj za cenu jaziev, ktoré po operácii zostávajú.
Dejiny abdominoplastiky sa začali na konci 19. storočia. Jej začiatok je spojený s korekciou veľkých ventrálnych a umbilikálnych hernií, s odstraňovaním nadbytočného tuku a distendovanej kože. Roku 1890 urobili Demars a Marx vo Francúzsku prvú limitovanú dermolipektómiu pri repozícii vaku pupočnej hernie. Kelly ako prvý opísal túto metódu v USA (1899) a pomenoval ju „transverzálna abdominálna lipektómia“. Roku 1905 urobili Gaudet a Morestin transverzálnu incíziu na brušnej stene pre odstránenie brušnej hernie, ktorú spojili s rozsiahlou resekciou nadbytočnej kože a tuku. Títo chirurgovia boli prví, ktorí pri tejto metóde zachovali pupok. Roku 1909 Weinhold v Nemecku použil incíziu v tvare trojlístka, ktorá je kombináciou vertikálnej a šikmej incízie. Roku 1916 ako prvý zvolil vertikálnu eliptickú resekciu. O dva roky neskôr (1918) modifikoval Schepelman túto eliptickú incíziu do tvaru slzy od processus xiphoideus až po os pubis. Thorek (1924) začal používať techniku rezu pod pupkom. Roku 1955 publikoval Galtier techniku resekcie vo všetkých štyroch kvadrantoch. O dva roky neskôr urobil Vernon nízku transverzálnu incíziu so širokým podmínovaním a transpozíciu pupku. Roku 1960 Gonzales a Ulloa urobili cirkulárnu abdominoplastiku. V 70. rokoch minulého storočia Pitanguy publikoval štúdiu s viac ako 500 pacientmi, u ktorých uprednostnil nielen nízku abdominálnu incíziu s výslednou jazvou v slabine, ale aj rozšírené podmínovanie až po dolný okraj rebrových oblúkov. Presadzoval pooperačné kompresívne obväzy. Regnaut (1972) publikoval techniku incízie W. Táto incízia začínala 1 – 3 cm nad okrajom lonovej kosti v pubickom ochlpení a výsledný tvar bol konvexitou kaudálne. Grazel (1973) opísal nízku transverzálnu incíziu rozšírenú laterálne nahor.
Anatómia prednej brušnej steny
Pre esteticky úspešnú úpravu prednej brušnej steny je pre chirurga nevyhnutná dokonalá znalosť anatómie tejto oblasti. Všetky plánované výkony sú určované poznaním cievneho zásobovania, anatómiou a vzťahmi vrstiev mäkkých tkanív. Na tejto báze môže chirurg prikročiť k realizácii optimálnej incízie, konkominantnej liposukcie alebo lipektómie. Rovnako je dôležité naplánovať veľkosť elevovaného laloka a smerovať výkon k dosiahnutiu očakávaného efektu.
Vrstvy prednej brušnej steny
Brušná stena sa skladá zo šiestich vrstiev: koža, podkožný tuk, tuk pod fascia Scarpeae, predná pošva m. rectus abdominis, m. rectus abdominis a zadná pošva m. rectus abdominis. Práve m. rectus sa vie počas tehotenstva roztiahnuť a vznikne tzv. diastáza.
Koža
Cievne zásobenie kože brucha zabezpečujú mnohopočetné perforátory zo subdermálneho vaskulárneho plexu. Koža má v závislosti od rôznych faktorov (množstvo pôrodov, pohlavie, vek, BMI) rôzny stupeň elasticity. Často je koža pacientov – žiadateľov o abdominoplastiku – veľmi napätá a len málo elastická. Nezriedka sú viditeľné strie, ktoré sú povrchovým dôkazom poškodenia a dehiscencie v oblasti dermis. Práve rozšírené strie musíme brať do úvahy pri vedení kožnej incízie, pretože uzatváranie incízií v takej oblasti je ťažké a nesie so sebou vyššie riziko komplikácií. Snahou je viesť incíziu tak, aby výsledná jazva bola v oblasti zahalenej bielizňou. Na hranici scarpy a podkožného väziva je zhustená vrstva väziva, ktorá sa nazýva Camperova povrchová fascia.
Tuková vrstva
Tuková vrstva je fasciou abdominis subcutanea (fascia Scarpeae) rozdelená na povrchovú a hlbokú časť. Fascia Scarpeae sa kraniálne neurčito stráca, kaudálne presahuje o niekoľko centimetrov lig. inguinale a zrastá so stehennou fasciou (fascia lata femoris). Povrchová vrstva tuku je hustejšie cievne zásobená a je obvykle širšia než vrstva hĺbková. Nižšie uložená tuková vrstva je menej hustá a vzhľadom na vyšší krvný prietok je náchylnejšia na ischémiu v priebehu abdominoplastiky. Odlišnosti v krvnom zásobení povrchovej a hĺbkovej vrstvy sú dôležitým faktorom, ktorý treba mať počas lipektómie na pamäti. Keďže tuk prednej steny pod fascia Scarpeae nie je zahrnutý do cievneho zásobenia kože, môže byť v priebehu abdominoplastiky odstránený. Naopak, zachovanie tukovej vrstvy uloženej nad Scarpeovou fasciou je rozhodujúce pre dostatočné prekrvenie priľahlej kože.
Svaly a fascie
Predná stena brušná má štyri hlavné svalové skupiny: m. rectus abdominis, m. obliquus abdominis ext., m. obliquus abdominis int. a m. transversalis. Na povrchu brucha sú dve fascie, ak nepočítame Camperovu fasciu, o ktorej sme sa už zmienili. Tieto fascie sú: fascia abdominis subcutanea (fascia Scarpova) a fascia abdominis superficialis.
Inervácia prednej brušnej steny
Prednú brušnú stenu inervujú tieto nervy:
- interkostálne nervy: T7 – 11, medzi m. obliquus int. a m. transversalis, vstupujú do puzdra m. rectus abdominis,
- n. subcostalis: T12, prebieha pod dvanástym rebrom,
- n. iliohypogastricus: L1, inervuje kožu nad ingvinálnym kanálom,
- n. ilioinguinalis: L1, prechádza 1 – 2 cm pod n. iliohypogastricus a pri svojom priebehu vstupuje do ingvinálneho kanála,
- vetvy kožných nervov zásobujúcich kožu: T7 – T9 – koža nad pupkom, T10 – okolo pupku, T11, T12, L1 – pod pupkom.
Pupok
Z estetického hľadiska predstavuje pupok veľmi dôležitú súčasť prednej brušnej steny. Táto jazva vzniká odstránením pupočného pahýľa po pôrode a je umiestnená približne 14 cm nad os pubis alebo približne 10 cm nad pubickým ochlpením v strednej čiare. Krvné zásobenie pupku obstarávajú tri nezávislé zdroje prostredníctvom subdermálneho plexu. Hlavným zdrojom sú vetvy pravej a ľavej a. epigastrica inferior profunda, vedľajším zdrojom vetvy idúcej z lig. teres a lig. umbilicale medianum. Musíme myslieť aj na to, že u obéznych pacientov môže dôjsť vplyvom nadmerného preťaženia pupku do dĺžky aj k súčasnému natiahnutiu ciev a k čiastočnej zmene ich anatomického uloženia. Fascia okolo pupku je slabá, čo má za následok relatívne často tvorbu pupočnej hernie.
Indikácie a kontraindikácie estetickej abdominoplastiky
Typickým pacientom, ktorý žiada abdominoplastiku, je žena (ale v poslednej dobe rastie aj počet mužov), ktorá už bola raz či niekoľkokrát tehotná a je nespokojná so svojím terajším tvarom brucha. Vysoké percento takýchto žien má za sebou rôzne diéty a cvičenia, ktoré neviedli k požadovanému efektu. Príčinou môže, ale nemusí byť obezita. Koža na bruchu je vzhľadom na tehotnosť a v dôsledku pribratia v rôznom stupni napätá. Veľmi často sú prítomné strie. Kvalita kože v dolnej brušnej oblasti rozhoduje o možnosti urobenia chirurgickej dermolipektómie alebo len liposukcie. Rovnako tak je táto metóda indikovaná pri súčasnej korekcii diastázy mm. recti abdominis. Pri indikácii abdominoplastiky treba sledovať:
- hmotnosť – mala by byť stabilná po dobu minimálne 6 mesiacov a pacient by nemal byť výrazne obézny (BMI menej ako 30),
- celkový stav – hlavne prítomnosť hypertenzie (nekorigované), diabetes alebo ochorenie koronárnych tepien,
- psychický stav – očakávaný výsledok by mal byť reálny,
- životný štýl a návyky – pravidelné cvičenie, rozumná diéta, absencia fajčenia a nadmerného pitia alkoholu.
Výber pacientov na estetickú abdominoplastiku
Kandidátkami na abdominoplastiku sú väčšinou ženy vo veku 25 – 60 rokov. U mužov sa v súčasnosti táto operácia robí iba ako súčasť body contouringu po výraznej redukcii hmotnosti (postbariatrická plastická chirurgia). Hlavnými príčinami neatraktívneho vzhľadu brušnej oblasti (venter pendulus) je najčastejšie tehotnosť, stav po pôrode, keď nedôjde k dostatočnej retrakcii brušnej steny, ale aj nadmerný kalorický príjem spojený s nedostatkom pohybu. Diastáza (rozostup brušných svalov) môže taktiež spôsobiť vyklenovanie brucha. Pri predoperačnej konzultácii si všímame, ktoré z uvedených etiologických faktorov sú v popredí, či nemôže ísť o endokrinnú poruchu, aký je celkový zdravotný stav pacienta a aká je šanca dosiahnuť úpravy stavu zmenenou životosprávou (redukcia hmotnosti, pohyb). Musíme zvážiť aj motiváciu a psychický stav pacienta, čo má pre konečný výsledok operácie zásadný význam.
Varianty abdominoplastiky
Podľa stupňa laxity a steatopygie sa spravidla rozhodujeme pre niektorý z nasledujúcich 4 variantov korekcie brucha:
- jednoduchá liposukcia,
- miniabdominoplastika,
- klasická abdominoplastika,
- lipoabdominoplastika (abdominoplastika spojená s liposukciou).
Liposukcia
Najvhodnejšími kandidátmi na liposukciu sú nullipary, ktoré majú malé množstvo nadbytočného tuku a kožu s normálnou elasticitou. Niektoré ženy, ktoré už rodili, môžu podstúpiť tento výkon tiež, dôležitá je však malá strata elasticity brušnej steny a neprítomnosť diastázy mm. recti abdominis.
Miniabdominoplastika
Táto metóda je vhodná pre pacientky, ktoré majú nadbytok kože pod pupkom a miernu kožnú laxitu. Prekážkou nie sú ani umbilikálne hernie a diastáza.
Klasická abdominoplastika
Vhodným kandidátom na túto metódu sú tí, ktorí majú nadbytok kože nad a pod pupkom, nadbytok tuku, diastázu a hernie.
Lipoabdominoplastika
Lipoabdominoplastika je rovnako vhodná pre pacientky, ktoré majú nadbytok kože nad a pod pupkom a výrazný nadbytok tuku, hlavne na bokoch a v páse.
Predoperačné plánovanie treba prispôsobiť typu brušnej steny, ktorý je veľmi variabilný. Základom je, aby výsledná jazva bola uložená nízko, aby bola skrytá spodným prádlom. Predtým, než urobíme značenie, je nevyhnutné posúdiť trup ako celok a zamerať sa na všetky oblasti s eventuálnou deformitou. Pre plánovanie vhodného postupu pomôže, keď sa na trup budeme dívať ako na estetický celok, ktorý súvisí s rôznymi okolitými štruktúrami: boky a stehná. Pokiaľ sa v tejto oblasti vyskytuje nadbytok kože, je vhodné súčasne vykonať liposukciu dolnej časti hrudníka a priľahlej oblasti brucha, pŕs, pubickej krajiny a pásu. Po celkovom vyšetrení pacientky v stoji i v ležiacej polohe sa rozhodujeme pre určitý typ operácie. Vyznačíme priebeh kožnej incízie a rozsah liposukcie. Línie budúceho rezu vyznačíme vždy pred operáciou, aby pacient videl, kadiaľ pôjdu línie incízie a kde budú lokalizované výsledné jazvy. Pri základnom značení pacient stojí. Obvykle sa nadbytok kože a tuku, ktorý budeme excidovať, formuje v dolnej časti brucha od pupku po horný okraj os pubis v smere vertikálnom a medzi oboma spinae iliace anteriores superiores horizontálne. Maximum incízie je v strednej čiare a postupne sa zužuje laterálne. Sledujeme taktiež rozsah diastázy – najlepšie v ľahu a pacientka dvíha hlavu.
Operačné techniky
Prevencia tromboembolického ochorenia je pred operáciou dôležitým momentom hlavne u rizikových klientov. Poloha klienta je na chrbte, s abdukciou a supináciou oboch horných končatín. Pred začatím operácie je vhodné klienta zacievkovať. Pri dlhých výkonoch, vrátane zásahu na muskuloaponeurotický systém, je vhodné preventívne podávať antibiotiká.
Miniabdominoplastika
Pri modifikovanej miniabdominoplastike končí podmínovanie podkožia a kože v oblasti pupku alebo mierne nad ním. Plikáciu brušnej steny v jednej alebo vo viacerých vrstvách vykonávame pod pupkom až k symfýze, podľa potreby eventuálne aj niekoľko cm nad pupkom. Stopku pupku posunieme o 1 – 1,5 cm distálne. Ohneme stôl a polohujeme klienta do „kolísky“, kožu a podkožie mierne natiahneme a urobíme dermolipektómiu. Oblúkovitá resekcia kože by mala byť väčšia a nižšie ako predoperačný nákres.
Klasická abdominoplastika
Často sa abdominoplastika výhodne kombinuje s liposukciou. Vlastnú operáciu začíname liposukciou. Takmer vždy je vhodné odsatie bokov a pásu a ďalej nadbruška (s istou opatrnosťou v strednej čiare). Podbruško, ktoré bude resekované, neodsávame. Pri klasickej abdominoplastike mobilizujeme podkožie a kožu až po oblasť processus xiphoideus a rebrových oblúkov. Skôr než uvoľníme kožu a podkožie, je vhodné obkrúžiť pupok a označiť distálny proximálny úsek stehien v linea alba. Po dôkladnom zastavení krvácania nasleduje spevnenie brušnej steny pomocou nevstrebateľného šijacieho materiálu (lineorafie) pod i nad pupkom.
Sutúra je buď v jednej vrstve (použitie dvojvlákna ako pokračovacieho stehu), alebo jednotlivými stehmi v jednej či v niekoľkých vrstvách. Stehy založíme do tvaru U, aby sme zabránili prerezaniu cez fasciálnu vrstvu (najväčšie riziko je pri napínaní svalu pri prebudení z narkózy). Plikácia sa týka priamych brušných svalov a niekedy i m. obliquus externus.
Okolo pupka by plikácia nemala byť príliš pevná kvôli nebezpečenstvu strangulácie stopky. Rovnako tak na stopke pupku by sme nemali použiť elektrokoaguláciu alebo hrubé opichy. Ďalším dôležitým krokom je pri veľkých abdominoplastikách presné umiestnenie pupku na nové miesto. Niektorí autori odporúčajú okraje pupku fixovať k fascii, aby sme okolo neho vytvorili klasickú „jamku“. Predoperačné nákresy sú návodom pre ťah a udržanie symetrie pri resekcii kože a podkožia.
Po operácii je menšie riziko serómu, keď sa nadvihnutý lalok prišíva Baroudiho fixujúcimi stehmi o dolnú plochu kožno–tukového laloka k fascii brušnej steny. Operačné pole je vhodné drénovať 2 drénmi, ktoré vyvádzame v pubickej oblasti. Odstraňujú sa 48 – 72 hodín po operácii. Pacient je uložený do polosediacej polohy so skrčenými kolenami a mobilizuje sa individuálne, najskôr po 5 hodinách po operácii. Dôležitá je elastická bielizeň až do 6 týždňov po operácii. Preventívne sa podávajú antibiotiká a elastické bandáže končatín.
Literatúra
- Baroudi, R.: Traditional abdominoplasty. In: Grotting, J. C. (Ed.): Reoperative aesthetic and reconstructive plastic surgery. Vol. 2.St Louis: Quality Medical Publ., 1995.
- Baroudi, R., Ferreira, C. A. A.: Seroma: How to avoid it and how to treat it. Aestehetik Surg. J., 18, 1999, s. 439.
- Baroudi, R., Keppke, E. M., Tozzi, N.F.: Abdominoplasty. Plast. Reconst. Surg., 54, 1974, s. 191.
- Brychta, P., Stanek, J.: Estetická plastická chirurgia a korektívna dermatológia. Praha: Grada, 2014, 329 s.
- El-Khatib, H. A., Bener, A.: Abdominal dermolipectomy in an abdomen with preexisting scars: A different concept. Plast. Reconst. Surg., 114, 2004, s. 992.
- Fedeleš, J., Fedeleš, J., jr., Žiak, P., Palenčár, D.: Moja abdominoplastika. Bratislava: Veda, 2010, s. 1 – 4.
- Fedeleš, J., Fedeleš, J., Jr., Payer, J., Jr.: Abdominoplastika u obéznych pacientov. Abstrakty. VIII. slovenské obezitologické dni. Nimnica 21. – 22.11.2010, s. 17.
- Fischer, B. L., Schuer, P.: Medical and surgical options in the treatment of severe obesity. Am. J. Surg., 184, 2002, s. 95. 9. Hamra, S.: Circumferential body lift. Aesthetic Surg. J., 19, 1990, s. 244. 10. Matarasso, A.: Abdominoplasty. Clin. Plast. Surg., 1989, 16.
